亚太地区疾病负担

• 乙肝病毒感染是重大公共卫生挑战
• 八个国家占病例和相关死亡近90%
• 儿童乙肝表面抗原阳性率低于全球平均
• 诊断和治疗率低，阻碍消除目标进展
• 存在多种阻碍治疗进展的因素

慢性乙型肝炎自然史的新认识

• 传统“免疫耐受”期可能进展
• 非侵入性纤维化评估和新生物标志物改变疾病监测等
• 亚太地区成人多为HBeAg阴性，年轻患者多处于免疫耐受期

更新指南的理由

• 早期指南制定时诊断工具和治疗选项有限
• 治疗格局演变，需简化临床算法
• 代谢相关脂肪性肝病和酒精性肝病使管理复杂化
• 人工智能和大数据分析将改变管理方式

疫苗接种

新生儿首剂乙肝疫苗最佳时间

• 出生24小时内接种可预防围产期传播
• 乙肝表面抗原阳性母亲所生婴儿12小时内接种并联合乙肝免疫球蛋白
• 按标准程序完成全程疫苗接种

接种后血清学检测必要性

• 健康个体无需常规检测
• 高危人群建议检测，如免疫功能低下者、医护人员等

加强针接种建议

• 免疫功能正常个体无需常规加强接种
• 高危或免疫功能低下个体抗-HBs低于10 mIU/mL可考虑加强接种

筛查

筛查核心原则

• 广泛筛查、简化诊断途径和接种疫苗对实现全球乙肝消除目标至关重要
• 亚太地区诊断率低，有效筛查应结合通用和针对性策略

筛查对象

• 流行地区成年人至少进行一次通用筛查
• 高风险人群进行基于风险的筛查

筛查指标

• HBsAg：诊断急/慢性HBV感染金标准，检测有灵敏度差异
• 抗-HBc：判断现/既往感染，IgM和IgG有不同指示意义
• 抗-HBs：确认免疫、疫苗接种状况或复发风险
• HBeAg、抗-HBe、ALT和HBV DNA：评估疾病活动和治疗反应

筛查建议

• 初始筛查含HBsAg和总抗-HBc面板
• HBsAg阳性样本自动启动HBV DNA反射检测

肝纤维化评估

评估方法

• 肝活检：评估炎症、纤维化金标准，但有局限
• 非侵入性检测：血清生物标志物和成像技术，大部分患者首选

评估建议

• 肝活检是诊断CHB患者炎症和纤维化程度和严重程度金标准
• 非侵入性检测是检测CHB患者纤维化严重程度一线评估方法
• 非侵入性检测结果不一致或有其他病因及代谢合并症的患者，肝活检应个体化
• 结合血液检测和成像技术的非侵入性检测优于肝活检用于确定晚期纤维化和监测疾病进展

资源有限地区的评估

• 评估工具：血液学评分（FIB-4和APRI价格低廉且广泛验证）、瞬时弹性成像（VCTE评估更准确，但可用性受限）
• 评估建议：资源有限地区，血液学非侵入性检测（FIB-4或APRI）是CHB患者肝纤维化评估主要工具；VCTE作为补充工具提高诊断精度

同时患有慢性乙肝和代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）患者肝损伤主要驱动因素的识别

• 疾病关联：MAFLD与CHB协同增加肝纤维化、肝癌和死亡风险；区分HBV和MAFLD相关肝损伤有挑战
• 识别建议：所有CHB患者应常规评估MAFLD及其成分和肝纤维化程度；同时患有CHB和MAFLD的患者应监测肝病进展和肝脏相关事件；肝脂肪变性和纤维化生物标志物不能区分肝损伤主要原因

治疗目标

• 总体目标：降低全球HBV疾病负担，改善个体长期生存和生活质量
• 短期目标：实现HBV DNA持续检测不到和ALT正常化；HBeAg阳性患者实现HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者维持病毒学抑制和ALT正常
• 中期目标：维持病毒学抑制和生化缓解；可行时追求功能性治愈；功能性治愈不可行时追求部分治愈
• 最终目标：公共卫生努力降低全球HBV负担；预防肝脏相关并发症，改善生存和生活质量
• 替代终点

治疗策略

现有疗法的有效性

• 核苷（酸）类似物（NUCs）：有效抑制HBV DNA复制，预防疾病进展，但对HBsAg丢失作用有限
• 聚乙二醇干扰素α（Peg-IFN-α）：可诱导HBsAg丢失，尤其对基因型A和B患者
• 联合治疗：NUCs联合Peg-IFN-α可提高HBsAg血清学清除率
• 治疗建议：TAF、TDF、TMF和ETV是CHB一线NUCs治疗药物；无免疫治疗禁忌证者，Peg-IFN-α可作为一线治疗；NUCs治疗后病毒持续抑制且HBsAg低水平患者可加用Peg-IFN-α；患者应接受治疗教育和依从性支持

指导治疗的生物标志物

• 生物标志物：定量HBsAg（反映cccDNA和整合HBV DNA活性，指导治疗和判断预后）、HBV DNA（关键预后标志物，指导治疗启动）、新兴生物标志物（HBV RNA、HBcrAg和定量抗-HBc，待标准化）
• 检测建议：治疗前后检测HBV DNA；基线和治疗期间检测血清HBsAg水平

基于成本效益、长期安全性和患者偏好的治疗决策

• 成本效益：早期抗病毒治疗具有成本效益，支持“全治疗”策略
• 长期安全性：高耐药屏障NUCs安全性好，TAF肾和骨安全性优于TDF
• 患者偏好：共同决策提高依从性，改善心理负担
• 决策建议：优先治疗疾病进展高风险患者；资源允许时采用“全治疗”方法；治疗选择考虑长期安全性和合并症；治疗计划纳入共同决策

早期纤维化阶段或不符合传统治疗启动标准特定人群的治疗启动

• 治疗必要性：年轻低病毒载量HBeAg阴性患者有疾病进展风险；“非活动携带者”阶段患者有肝癌风险
• 治疗建议：检测到HBV DNA且ALT升高患者，无论纤维化阶段或HBeAg状态，启动抗病毒治疗；高风险患者优先抗病毒治疗

抗病毒治疗安全停药条件及停药后复发监测

• 停止条件：非肝硬化患者实现持续HBsAg血清学清除和HBV DNA检测不到；HBeAg阴性非肝硬化患者持续HBV DNA检测不到3年以上；肝硬化患者不建议停药
• 复发监测：停药后至少前6个月每月监测HBV DNA和ALT；确认HBsAg丢失至少间隔6个月两次检测阴性

特殊人群管理

孕妇乙肝管理

• 筛查与评估：早期筛查HBsAg，阳性者按标准评估抗病毒治疗
• 母婴传播预防：高病毒载量母亲使用替诺福韦抗病毒治疗；产后随访检测HBsAg、HBV DNA和ALT；服用替诺福韦时母乳喂养安全
• 管理建议：孕妇早期筛查HBsAg；阳性孕妇按标准评估抗病毒治疗；HBeAg阳性和/或HBV DNA≥200,000 IU/mL孕妇孕晚期用替诺福韦预防母婴传播；产后随访检测评估感染状态和疾病活动；服用替诺福韦时可母乳喂养

有代谢合并症人群乙肝管理

• MAFLD对CHB的影响：加速纤维化和增加HCC风险；单纯肝脂肪变性可能有保护作用；代谢功能障碍增加肝硬化和HCC风险
• 合并MAFLD的儿童：主要与代谢因素相关；坏死性炎症增加但纤维化未加速
• 管理：生活方式干预是关键；对糖尿病前期或2型糖尿病患者使用药物
• 建议：CHB合并糖尿病患者优化血糖控制；CHB合并可改变代谢合并症患者进行生活方式干预

合并感染人群乙肝管理

HIV Coinfection

• 风险和治疗：增加肝硬化和HCC风险；无论生物标志物如何，立即启动ART；ART方案包含两种抗HBV药物；低CD4计数患者监测肝 flare
• 建议：立即启动含两种抗HBV药物的ART

HDV Coinfection

• 诊断和治疗：通过HDV RNA确认活动性感染；Peg-IFN-α或bulevirtide治疗；失代偿期肝硬化无获批治疗
• 管理：活动性HBV患者继续NUCs治疗；密切监测各项标志物
• 建议：代偿期患者进行抗HDV治疗；失代偿期患者评估肝移植

HCV Coinfection

• 风险和治疗：肝相关死亡和HCC风险更高；推荐DAA治疗；DAA治疗期间HBV再激活和肝炎 flare；HBsAg阳性患者预防性使用NUCs
• 建议：用DAAs进行抗HCV治疗；HBsAg阳性患者DAA治疗前预防性使用NUCs；HBsAg阴性、抗HBc阳性患者密切监测

酒精性肝病患者乙肝管理

• 酒精对CHB的影响：加速肝硬化和HCC；降低抗病毒疗效和依从性
• 管理：完全戒酒；强效NUCs治疗；定期监测和多学科护理
• 建议：强烈建议戒酒；多学科方法管理

终末期肝病患者乙肝管理

• 治疗：ETV、TAF或TDF抗病毒治疗；并发症标准管理；HCC监测；肝移植评估和移植后护理
• 建议：失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗；TAF、TDF或ETV作为一线治疗；失代偿期患者终身治疗

免疫抑制治疗相关乙肝复发预防

• 相关预防措施

肝癌风险预测

• 风险预测模型对肝癌监测的指导作用
• 可用模型：REACH-B、GAG-HCC、CU-HCC（未治疗患者）；PAGE-B和mPAGE-B（治疗患者）；纳入代谢因素的新型模型
• 建议：使用HCC风险评分识别高危患者；中高危患者进行监测；长期治疗或糖尿病患者解读评分需谨慎

肝癌监测策略

• mPAGE-B≥9人群的监测策略：每半年超声和AFP；AFP、PIVKA-II和超声联合检测
• 乙肝表面抗原清除后人群的监测策略：残余HCC风险（肝损伤所致）；晚期纤维化或肝硬化患者终身监测
• 建议：每半年AFP和超声；联合检测提高早期检测率；HBsAg清除后晚期纤维化/肝硬化患者终身每半年超声和AFP监测

传播预防

母婴传播预防

• 乙肝感染母亲所生婴儿的乙肝检测时间；产后血清学检测参考疫苗接种部分

其他人群传播预防

核苷（酸）类似物预防性使用

• 一般人群：疫苗接种后无需常规使用
• HBV感染的医护人员（执行暴露性操作）：NUCs维持HBV DNA检测不到
• 建议：水平传播无需常规预防性NUCs；执行暴露性操作的HBV感染医护人员使用NUCs

家庭或性接触者的家庭筛查

• 重要性和范围：识别未诊断病例；易感接触者接种疫苗
• 建议：筛查 household 和性接触者；筛查项目包括HBsAg、抗-HBs和抗-HBc

服务提供模式

• 解决职业环境中的污名化问题：反歧视政策；循证教育；HBV患者平等权利
• 优化筛查和治疗衔接的护理模式：去中心化方法（基层和社区医疗开展检测、治疗和监测；可负担的抗病毒药物和依从性支持）

功能性治愈

• 功能性治愈作为治疗终点的作用
• 定义和意义：持续HBsAg丢失作为主要终点；与更好结局相关
• 临床试验：根据药物机制选择终点；全面安全性监测
• 亚太地区挑战：需要多部门努力

讨论

• 与其他指南的比较：AASLD/IDSA和EASL指南；APASL因地制宜的建议
• 未来趋势：生物标志物指导的个性化策略；公平获得医疗服务；AI和机器学习在CHB管理中的应用